Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
к Постановлению
Администрации
города Екатеринбурга
от 25.01.2022 N 151

                       Форма протокола опроса

                             /--------\

                             |        |

                             |  Герб  |

                             |        |

                             |        |

                             \--------/

                АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

                      КОМИТЕТ БЛАГОУСТРОЙСТВА

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" __________ 20__ г.                       _________________________

                                                    (место составления

                                                         протокола)

                                     Осмотр начат в ___ часов ___ минут

                                     Осмотр окончен в ___ часов ___ минут

     Мной, ______________________________________________________________

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________, в ходе проведения ____________________________________

                                      (вид контрольного мероприятия)

на территории объекта муниципального лесного контроля____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид объекта муниципального лесного контроля с указанием его кадастрового

                номера (при наличии), местоположения)

проведен опрос __________________________________________________________

                (статус лица: контролируемое лицо, представитель

_________________________________________________________________________

  контролируемого лица, иное лицо, располагающее информацией, имеющей

_________________________________________________________________________

    значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

_________________________________________________________________________.

         обязательных требований лесного законодательства)

Сведения об опрашиваемом лице:

Фамилия, имя, отчество   _________________________________

Дата и место рождения    _________________________________

Место жительства         _________________________________

Контактные данные        _________________________________

     По  существу  заданных  вопросов об использовании указанного объекта

муниципального      лесного    контроля    могу    показать    следующее:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

                       вопросы и ответы на них)

_______________________________________        _________________

(фамилия, имя, отчество опрашиваемого)             (подпись)

                                               _________________

                                                   (подпись)

     С   настоящим  Протоколом  ознакомлен,  достоверность  изложенных  в

настоящем Протоколе сведений подтверждаю_________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

________________________      ______________ ____________________________

(наименование должности         (подпись)        (инициалы, фамилия)

  лица, составившего

      протокол)