Приложение N 13. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение N 13
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки,
единовременных, ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования"

_______________________________________
_______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

от _______________________________________
__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,
Ф.И.О. (при наличии)

____________________________________________________

должность и Ф.И.О. (при наличии)
полностью представителя

__________________________________________
__________________________________________

(адрес проживания гражданина)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить без рассмотрения заявление _______________________________по причине________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается причина)

ФИО	________________________	________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата "____" ____________20___