Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки,
единовременных, ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования"

______________________________________
______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

от _______________________________________
__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,
Ф.И.О. (при наличии)

____________________________________________________

должность и Ф.И.О. (при наличии)
полностью представителя

__________________________________________
__________________________________________

(адрес проживания гражданина)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги ________________________________________________________

(реквизиты документа, заявленного к выдаче)

в связи с _____________________________________________________________________

(указывается причина обращения за дубликатом документа)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Документ, подтверждающий полномочия заявителя.

2. Иные документы на усмотрение заявителя.

ФИО	____________________	______________________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата "____" ____________20___