Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия многодетным семьям

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки,
единовременных, ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования"

Председателю комитета по социальной политике
администрации Новокузнецкого муниципального района

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

паспорт серия __________ N ______________

выдан __________________________________
________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

Адрес __________________________________
________________________________________

Телефон ________________________________

Заявление
N__________ от___________
о назначении единовременного пособия многодетным семьям

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество )

Проживающая по адресу _____________________________________Тел.______________

	Дата рождения
Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие в связи рождением ______________ребенка

(прописью)

Дети:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место жительства

Для назначения единовременного пособия представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Примечание

Единовременное пособие прошу перечислить

_____________________________________________________________________________

(N счета и отделение Сбербанка)

"_____" ______________ 20_____г. ___________________

(подпись заявителя)

______________________________	________________________________
(ФИО инспектора)	(Подпись инспектора)