Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 24 января 2022 г. N 8-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты (компенсации) при приобретении
детской коляски и товаров для
новорожденного", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.03.2018 N 29-н

                 Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного

     1. *Заявитель ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                     документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. Дата и место рождения: _____________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): /-\ муж. /-\ жен.

                                                       \-/      \-/

1.9. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

            ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

         необходимо указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

   полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

  занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

    14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

     постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

1.10. Является получателем алиментов ____________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

         предоставляется справка об алиментах, выданная по месту

            работы, о перечисленных либо удержанных алиментах,

           нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

1.11. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического  проживания (почтовый  индекс, наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона

(контактный) ________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ):

         (нужное отметить, для осуществления выплаты по другому

                основанию подается отдельное заявление)

 /-\

 | | на приобретение товаров для новорожденного

 \-/

 /-\

 | | на приобретение детской коляски

 \-/

   4.* Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
1
2
3
и т.д.

     5. * Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует

  запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке

                   по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно

(при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 5.3.4,

5.3.5 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

          ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

       необходимо указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

   полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

 занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

   14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

   постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

5.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

         предоставляется справка об алиментах, выданная по месту

           работы, о перечисленных либо удержанных алиментах,

           нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

5.4. Сведения  о  супруге и  (или)  втором  родителе,  невозможно указать

по причине:

_________________________________________________________________________

  (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

     лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

               отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения  о детях, учитываемых  в составе семьи, в отношении которых

назначается ЕДВ:

N
1	Фамилия, имя. отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование государственного учреждения, почтовый адрес и период нахождения)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
3 и т.д.

     6.* Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем

квадрате и указать нужное):

/----\

|    | Через почтовое отделение связи

\----/ Номер почтового отделения связи: ________________________

     7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

     8.*  Извещение  о  принятом решении прошу направить (выбрать один из

способов  информирования,  сделав  отметку  в  соответствующем квадрате и

заполнить, соответствующее поле):

		Текстовое сообщение на номер телефона:
		Текстовое сообщение на адрес электронной почты:
		В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10.* Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

                               ".