Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 24 января 2022 г. N 8-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов на
оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно
один раз в два года (для неработающих лиц,
указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 11
Федерального закона "О государственном
пенсионном обеспечении в Российской
Федерации")", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 16.12.2015 N 163-н

                 Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года

     1. *Заявитель ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

    по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

             а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места  фактического  проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. Дата и место рождения: _____________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать  отметку в соответствующем квадрате): /-\ муж. /-\ жен.

                                                        \-/      \-/

2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

2.2. номер телефона

(контактный) ____________________________________________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку в одном из следующих квадратов):

	назначить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно;
	предоставить аванс в размере предстоящих расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.

по маршруту _____________________________________________________________

4.* Компенсацию расходов (аванс в размере предстоящих расходов) на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	Через кредитную организацию
	Через почтовое отделение связи
	Номер почтового отделения связи: ______________________________________

5. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

6.* Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

		Текстовое сообщение на номер телефона:
		Текстовое сообщение на адрес электронной почты:
		В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

8.* Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

                              ".