Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление муниципального
имущества в аренду, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,)

от ______________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О, физ. лица, индивидуального предпринимателя (ИП)

полное наименование ЮЛ и ФИО представителя)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес проживания / местонахождения ИП, ЮЛ)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу Вас выдать дубликат документа_________________________________________

(реквизиты документа)

в связи с ___________________________________________________________________

(основания для выдачи дубликата)

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	______________________________________________________	__________
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)	(подпись)