Приложение 1. Заявление на объявление ребенка полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Вынесение решения
об объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным
(эмансипации) при наличии согласия
обоих родителей, усыновителей
или попечителей"

Руководителю ___________________________

(наименование ОМСУ, ФИО)

________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

паспорт _______________________________,

(номер, серия, кем, когда выдан)

_______________________________________,

телефон: _______________________________

Заявление

Прошу объявить меня полностью дееспособным (эмансипированным), так как я

	работаю по трудовому договору, в том числе по контракту;
	с согласия родителей, (усыновителей, попечителя) занимаюсь предпринимательской деятельностью

о чем свидетельствует _____________________________________________________

(указать документы)

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие

___________________________________________________________________________

(наименование ОМСУ)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

"____" _______________20___ г. _____________________

(подпись)