Приложение 2. Заявление-согласие на объявление ребенка полностью дееспособным (эмансипацию)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Вынесение решения
об объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным
(эмансипации) при наличии согласия
обоих родителей, усыновителей
или попечителей"

Руководителю ___________________________

________________________________________

(наименование ОМСУ, ФИО)

_______________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

паспорт ________________________________

(номер, серия, кем, когда выдан)

_______________________________________,

телефон: _______________________________

Заявление

Я согласен(на) (не согласен(на)) на объявление моего(ей) сына (дочери, подопечного, подопечной) __________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего(ей) полностью)

года рождения полностью дееспособным(ой) (эмансипацию), так как ___________

___________________________________________________________________________

(указать причину эмансипации)

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие

___________________________________________________________________________

(наименование ОМСУ)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

"____" _______________20___ г. _____________________

(подпись)