Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые постановления
Администрации Алтайского края,
Правительства Алтайского края

                                  Администрация Губернатора и

                                  Правительства Алтайского края

                                  от _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _________________________________,

                                    (наименование должности главы

                                      муниципального образования

                                   городского округа, муниципального

                                   района Алтайского края, должности

                                    в органах государственной власти

                                     и управления Алтайского края,

                                    замещавшейся заявителем в период

                                      существования СССР, РСФСР)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес места жительства: __________

                                  __________________________________

                                  телефон: _________________________

Заявление

В соответствии   с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О

доплате к  пенсии   в   Алтайском   крае"   прошу   назначить   мне,

замещавшему (ей) должность _________________________________________

                           (наименование должности, в соответствии с

____________________________________________________________________

     которой рассчитывается среднемесячное денежное содержание)

___________________________________________________________________,

доплату к пенсии.

С условиями назначения, индексации и  выплаты   доплаты   к   пенсии

ознакомлен (а). В случае наступления   обстоятельств,   при  которых

выплата доплаты к пенсии  приостанавливается    либо   прекращается,

обязуюсь в течение 10 дней направить   в   Министерство   социальной

защиты Алтайского края соответствующее   заявление   с   приложением

подтверждающих документов.

                                           _________________________

                                              (подпись заявителя)

К заявлению приложены документы (при  направлении заявления по почте

прилагаемые к нему документы представляются   в   виде   нотариально

заверенных копий):

а) копия паспорта - на ________ л.;

б) документы,  подтверждающие   период   замещения   соответствующей

должности, - _______________ на _______ л.

Иные документы (по желанию заявителя): _____________________________

____________________________________________________________________

Прошу перечислять доплату к пенсии   (отметить   выбранный   вариант

галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

 (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется в случае

             выбора способа получения на счет в банке)

"__" ___________ 20__ г.                      ______________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения доплаты к пенсии приняты от ___

____________________________ на ______ листах "__" _________ 20__ г.

         (Ф.И.О.)

Регистрационный номер ________________. Специалист ________________.