Приложение 4

Приложение 4

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 декабря 2021 года N 53-166/21-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за получением компенсации платы, взимаемой

с родителей (законных представителей),

за присмотр и уход за детьми,

посещающими образовательные организации

в Иркутской области, реализующие

образовательную программу

дошкольного образования,

и порядке ее выплаты

_________________________________________________________________________

                Наименование государственного учреждения

                    или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                                 Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О, льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии  со    следующими

 реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

 заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Я,    предупрежден(а)    об    ответственности    за  предоставление

недостоверных    сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих  на  право

предоставления мер социальной поддержки.

     Я    ознакомился(ась)   с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,    влекущих   прекращение  предоставления  мер  социальной

поддержки, сообщить о их наступлении в учреждение.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе в предоставлении пособия на

усыновленного (удочеренного) ребенка прошу уведомить меня

_________________________________________________________________________

заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением

Дата _______________________            _________________________________

                                                  Подпись заявителя

                    Расписка-уведомление N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________          ___________________________________

                                          Подпись ответственного лица

                     Расписка-уведомление N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________           __________________________________

                                          Подпись ответственного лица".