Приложение 6

Приложение 6

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 декабря 2021 года N 53-166/21-мпр

"Приложение 2

к Порядку о бесплатном обеспечении

лекарственными препаратами

для медицинского применения, отпускаемыми

по рецептам на лекарственные препараты,

при амбулаторном лечении для детей

в возрасте до четырех лет из малоимущих семей,

проживающих на территории Иркутской области

               В областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

                           (наименование)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество законного представителя)

_________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу: г.______________________, ул. ____________

__________________________,

дом __________, кв. ______________, дата регистрации ___________________,

номер телефона _________________________________________________________.

Паспорт серия _________ N _____________________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  Порядком о бесплатном обеспечении лекарственными

препаратами  для  медицинского  применения,  отпускаемыми  по рецептам на

лекарственные  препараты,  при  амбулаторном лечении для детей в возрасте

до  четырех  лет из малоимущих семей, проживающих на территории Иркутской

области,  прошу  для  оформления  медицинской  организацией рецепта (-ов)

включить в Регистр детей из малоимущих семей ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1
2
3

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4

     Семья не имеет доходов (отметить при подтверждении данного факта)  с

 указанием причин _______________________________________________________

___________________________________________.

     Сведения  о доходах семьи за 6 (шесть) последних календарных месяцев

(заполняется при наличии доходов):

     1.  Заработная  плата  всех членов семьи по основному месту работы и

по совместительству:

а) матери __________________________________________________________ руб.

б) отца ____________________________________________________________ руб.

в) усыновителя (его супруга) _______________________________________ руб.

г) опекуна (попечителя) (его супруга) ______________________________ руб.

2. Алименты ________________________________________________________ руб.

3. Пенсия (ребенка (детей),  матери,    отца,     усыновителя,    опекуна

 (попечителя)) _____________ руб.

4. Стипендия (ребенка (детей),  матери,   отца,   усыновителя,    опекуна

 (попечителя)) __________ руб.

5. Пособие по безработице    (матери,    отца,    усыновителя,    опекуна

 (попечителя)) _____________ руб.

6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна (попечителя))

 ____________ руб.

7. Доходы от ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный   участок

 (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) _________________ руб.

8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _____________ руб.

9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. __________________ руб.

10. Иные доходы ____________________________________________________ руб.

     Все  имеющиеся  виды  доходов  семьи в заявлении отражены полностью,

других доходов семья не имеет.

________________________________________________________________.

(подпись)                                    (расшифровка подписи)

     Сведения    о  членах  семьи  заявителя,  проживающих  (пребывающих)

совместно с заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

Я, _____________________________________________________________________,

     предупрежден(-а)    об    ответственности  за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  принятие  решения  о  бесплатном обеспечении лекарственными

препаратами для медицинского применения.

     Обязуюсь  сообщить  обо  всех  изменениях  в  семье  (передача детей

(ребенка)  на  полное  государственное  обеспечение;  получение  опекуном

(попечителем)  в установленном законодательством порядке денежных средств

на  содержание  детей;  лишение  родительских  прав;  отмена  усыновления

(удочерения);    освобождение   и  отстранение  опекуна  (попечителя)  от

исполнения    своих  обязанностей;  прекращение  опеки  (попечительства);

изменение  дохода  семьи  и  др.)  в  течение  2  календарных дней со дня

наступления    указанных    обстоятельств,   влияющих  на  предоставление

бесплатного   обеспечения  лекарственными  препаратами  для  медицинского

применения.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.

Приложение: на _____ л.

"___"___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(подпись законного представителя)                 (расшифровка подписи)".