Приложение N 2. Заявление о зачислении

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма заявления о зачислении на

программу дополнительного образования из

реестра бюджетных программ

согласно Положения о ПДО

Наименование учреждения

Заявление о зачислении

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы "________________________________________________________________________", начиная с модуля: "_____________________" (далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ____________________________________, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

_______________/_________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________, проживающий по адресу ______________________________________

паспорт ___ N _, выданный "____" ______ 20__ г. ___________________________

________________________________________________________, являясь родителем (законным представителем) тест проживающего по адресу теми в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место жительства;

место жительства ребенка; номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг _________________________________________, юридический адрес которого: ______________________________________, в целях организации обучения по выбранным образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"__" __________ 20__ г. ________/______________/