Приложение N 3. Форма заявления гражданина или родителей (законных представителей) на зачисление в образовательную организацию для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации экстерном

Приложение N 3
к Положению

Форма
заявления гражданина или родителей (законных представителей) на зачисление в образовательную организацию для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации экстерном

                      Директору ____________________________________

                      (наименование общеобразовательного учреждения)

                      ______________________________________________

                             (фамилия и инициалы руководителя

                              общеобразовательного учреждения)

                      от ___________________________________________

                      ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                      ______________________________________________

                                    (адрес регистрации)

                      Сведения  о  документе, подтверждающем  статус

                      законного представителя (N, серия, дата выдачи,

                      кем выдан) ___________________________________

                      ______________________________________________

                      Телефон/e-mail _______________________________

Заявление

Прошу зачислить меня (моего(ю) сына (дочь) _________________________

____________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество (полностью)

для   прохождения   промежуточной и (или) государственной   итоговой

аттестации за курс ________ класса/по предмету(ам) _________________

_____________________ на весь период получения общего образования/на

период   прохождения промежуточной и (или) государственной  итоговой

аттестации/на период ____________ учебного года.

С лицензией   на   осуществление    образовательной    деятельности,

свидетельством        государственной    аккредитации,       Уставом

____________________________________________________________________

                    (сокращенное наименование ОУ)

образовательной  программой  образовательной организации, Положением

о порядке и формах  проведения,  Порядке  проведения государственной

итоговой аттестации ознакомлен(а).

Дата _______________________ Подпись _______________________________

Согласен на обработку  персональных данных   и   персональных данных

ребенка  в  порядке,   установленном законодательством    Российской

Федерации.

Дата _______________________ Подпись _______________________________