Приложение N 6. Заявление о предоставлении иных архивных сведений

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда России и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

Форма
заявления по вопросам тематического характера

                                    Главе администрации

                                    МО "Славский муниципальный округ

                                    Калининградской области"

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                        (Фамилия, Имя, Отчество)

                                    по адресу: _____________________

                                    ________________________________

                                    Номер телефона _________________

                                    Паспорт: серия _____ N _________

                                    Кем выдан ______________________

                                    ________________________________

                                    Дата выдачи "__" _______ 20__ г.

Заявление
о предоставлении иных архивных сведений

Прошу предоставить мне архивную справку, архивную выписку,  архивную

копию, информационное письмо (указать нужный документ)  по   вопросу

предоставления сведений о __________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска

                             информации)

По вопросу предоставления сведений об объекте недвижимого имущества.

Адрес объекта ______________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Год начала владения _______________________________________________.

Наименование организации, предоставившей объект недвижимости _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид объекта (квартира, земельный участок и др.): ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид и реквизиты запрашиваемого документа (постановление, договор   и

др.) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Автор документа ____________________________________________________

По иным вопросам в свободной форме описать имеющиеся   сведения   об

объекте запроса.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат услуги прошу предоставить в количестве __ экземпляра (ов).

К заявлению прилагаю:

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

Подпись __________________________ Дата ______/______/______________

             (заявителя)

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

* Согласен (а) на обработку персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом N 152-ФЗ  от   27.07.2006 г.   "О   персональных

данных".

* Даю согласие в соответствии с  Федеральным   законом   N 152-ФЗ от

27.07.2006 г. "О персональных данных" оператору персональных  данных

- Администрации муниципального образования "Славский   муниципальный

округ Калининградской области", на   обработку   моих   персональных

данных    с   целью    обеспечения   информационного   сопровождения

предоставления мне   муниципальной   услуги,   сведений,   а   также

оформления необходимых документов.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,

включают: фамилию, имя, отчество, серию и номер основного документа,

удостоверяющего  личность,   пол,   дату   рождения,   адрес   места

жительства, номер телефона,  гражданство,   сведения   о   здоровье,

фамилию, имя, отчество, место работы, номера   телефонов   ближайших

родственников, а так же персональные данные,   полученные   в   ходе

межведомственного взаимодействия с другими  органами  исполнительной

власти, необходимые для предоставления  мне  муниципальной   услуги,

сведений, а также оформления необходимых документов.

Действия с моими персональными  данными   включают   в   себя   сбор

персональных данных, их накопление, обработку и хранение в  бумажном

и электронном виде, передачу в другие органы исполнительной власти в

бумажном виде или по закрытым каналам связи.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как

неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей

полученной информации   по   локальной   вычислительной   сети   без

использования сети общего пользования Интернет.

Согласие действует на период 3-х лет   или   прекращается   по моему

письменному заявлению, содержание  которого   определяется  частью 3

ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Подпись ___________________________ Дата ______/______/_____________

              (заявителя)

(дата выдачи (получения) документов)		(подпись, Ф.И.О. лица получившего документы)

Подпись ______________________ Дата ________________. Вх. N ________

    (специалиста Уполномоченного

               органа)