Приложение N 5. Запрос для оформления архивной справки, архивной выписки, копии архивных документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда России и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

Форма
запроса по вопросам социально-правового характера

Администрация

МО "Славский муниципальный округ

Калининградской области"

Запрос
для оформления архивной справки, архивной выписки, копии архивных документов
(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество о котором запрашивается справка (и все изменения их), год и месяц рождения лица. Указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, данные паспорта (серия, N, кем выдан, дата выдачи), доверенность (N, кем выдан, дата выдачи)
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Цель запроса
Тема запроса (обращения) (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); 2. льготном трудовом стаже; 3. заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; 4. северной надбавке; 5. работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; 6. переименовании организации; 7. иное	Начало работы, учебы (год, месяц, число)	Конец работы, учебы (год, месяц, число)	Должность, звание
Выслать по почте, по электронной почте или передать при личном посещении
Адрес по которому выслать справку Телефон (домашний, рабочий, сотовый, если имеется)

К запросу прилагаю:

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

Подпись _________________________ Дата ______/______/_______________

                (заявителя)

Подпись _______________________ Дата ________________. Вх. N _______

      (специалиста Уполномоченного

                  органа)

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

* Согласен (а) на обработку персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом N 152-ФЗ  от   27.07.2006 г.   "О   персональных

данных".

* Даю согласие в соответствии с  Федеральным   законом   N 152-ФЗ от

27.07.2006 г. "О персональных данных" оператору персональных  данных

- Администрации муниципального образования "Славский   муниципальный

округ Калининградской области", на   обработку   моих   персональных

данных    с   целью    обеспечения   информационного   сопровождения

предоставления мне   муниципальной   услуги,   сведений,   а   также

оформления необходимых документов.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,

включают: фамилию, имя, отчество, серию и номер основного документа,

удостоверяющего  личность,   пол,   дату   рождения,   адрес   места

жительства, номер телефона,  гражданство,   сведения   о   здоровье,

фамилию, имя, отчество, место работы, номера   телефонов   ближайших

родственников, а так же персональные данные,   полученные   в   ходе

межведомственного взаимодействия с другими  органами  исполнительной

власти, необходимые для предоставления  мне  муниципальной   услуги,

сведений, а также оформления необходимых документов.

Действия с моими персональными  данными   включают   в   себя   сбор

персональных данных, их накопление, обработку и хранение в  бумажном

и электронном виде, передачу в другие органы исполнительной власти в

бумажном виде или по закрытым каналам связи.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как

неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей

полученной информации   по   локальной   вычислительной   сети   без

использования сети общего пользования Интернет.

Согласие действует на период 3-х лет   или   прекращается   по моему

письменному заявлению, содержание  которого   определяется  частью 3

ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Подпись ___________________________ Дата ______/______/_____________

              (заявителя)

(дата выдачи (получения) документов)		(подпись, Ф.И.О. лица получившего документы)

Подпись ______________________ Дата ________________. Вх. N ________

    (специалиста Уполномоченного

               органа)