Приложение 2. Форма заявки о предоставлении субсидии в целях оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Условиям и порядку оказания
финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
города Новосибирска

Форма
заявки о предоставлении субсидии в целях оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства

                                                      Начальнику департамента инвестиций,

                                                      потребительского рынка, инноваций и

                                                      предпринимательства  мэрии   города

                                                      Новосибирска

                                                      ___________________________________

                                                              (фамилия, инициалы)

                                         ЗАЯВКА

        о предоставлении субсидии в целях оказания финансовой поддержки субъектам

                          малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________________________

              (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (номера рабочего и мобильного телефонов, факса, адрес электронной почты)

направляет настоящую заявку для участия  в  конкурсе  для  предоставления  в   20___ году

субсидии  в  целях  оказания   финансовой   поддержки   субъектам   малого   и   среднего

предпринимательства в виде ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                    (нужное указать)

_________________________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер ___________________________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________________________

     4. Юридический адрес _______________________________________________________________

     5. Фактический адрес _______________________________________________________________

     6. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки __________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________________________

     8. Код КПП (для организаций) _______________________________________________________

     9. Коды ОКВЭД (1. Основной, 2. Дополнительные) _____________________________________

     10. Код ОКАТО ______________________________________________________________________

     11. Код ОКПО _______________________________________________________________________

     12. Наименование основного вида  деятельности,  краткая  информация  о   заявителе -

организации (индивидуальном предпринимателе) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     13.   Подтверждаем,   что   у    организации    (индивидуального    предпринимателя)

___________________________  по  состоянию  на  "___"  ___________  20___  г. отсутствует

просроченная задолженность по выплате заработной платы.

     14.    Подтверждаем,    что     организация     (индивидуальный     предприниматель)

________________________________ ранее не компенсировала представленные  к   возмещению в

данной заявке затраты  за  счет  средств  муниципальных  программ  поддержки  и  развития

предпринимательства.

     15.    Подтверждаем,    что     организация     (индивидуальный     предприниматель)

__________________________________ не является иностранным  юридическим  лицом,  а  также

российским юридическим лицом, в  уставном  (складочном)  капитале  которых  доля  участия

иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является    государство или

территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов  Российской   Федерации

перечень   государств   и   территорий,   предоставляющих   льготный      налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и  предоставления  информации  при

проведении финансовых операций (офшорные зоны)  в  отношении  таких  юридических   лиц, в

совокупности превышает 50%.

     16. Подтверждаем достоверность представленных на конкурс сведений.

     17. Согласны на публикацию (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации об участнике конкурса, о  подаваемой  участником  конкурса  заявке,

иной информации об участнике конкурса, связанной с участием в конкурсе.

     18. Согласны на обработку персональных данных в объем, необходимом для подачи заявки

о предоставлении субсидии.

     Опись представленных документов:

     1. ________________________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________________________.

Руководитель         организации

(индивидуальный предприниматель)

                                   _____________________     ____________________________

                                         (подпись)               (инициалы, фамилия)

     М. П. (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.

Дата и время принятия заявки _______________________.

Регистрационный номер ______________________________.

____________________________________    ___________________    __________________________

 (должность специалиста, принявшего          (подпись)             (инициалы, фамилия)

             документы)