Приложение N 12. Решение об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию

Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 27.12.2021 г. N 593

 

Форма

 

Место штампа

территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации

 

                                 Решение

    об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию

 

от ________________                                         N ___________

        (дата)

 

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

   руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

рассмотрев акт ____________________ проверки от _____________ N _________

              (выездной/камеральной)               (дата)

 

проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений  и

документов,  необходимых  для  назначения  и  выплаты      обеспечения по

страхованию, а также  для  принятия  решения  о  финансовом   обеспечении

расходов  страхователя  на   предупредительные   меры   по     сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами страхователя

_________________________________________________________________________

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации        ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица   ____________________,

 

за период с ______________ по ______________.

                (дата)            (дата)

иные сведения и документы  и  другие  материалы  проверки,    имеющиеся у

территориального  органа  Фонда  социального   страхования     Российской

Федерации

________________________________________________________________________,

    (указываются конкретные сведения и документы и другие материалы)

 

а также ________________________________________________________________,

  (указываются письменные возражения страхователя, в отношении которого

        проводилась проверка (его уполномоченного представителя)

 

при   участии   лица,   в  отношении которого проводилась  проверка  (его

уполномоченного представителя)

________________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при необходимости)

 

лицо, в отношении  которого  проводилась  проверка  (его   уполномоченный

представитель),  надлежащим  образом  о  времени  и  месте   рассмотрения

материалов проверки извещено, что подтверждается

________________________________________________________________________,

                  (указывается подтверждающий документ)

 

на рассмотрение материалов проверки не явилось, в связи с чем ___________

_________________________________________________________________________

(принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие лица, в

      отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного

                             представителя)

 

                               УСТАНОВИЛ:

 

_________________________________________________________________________

   (документально подтвержденные факты правонарушений законодательства

  Российской Федерации, доводы, приводимые лицом, в отношении которого

проводилась проверка, в свою защиту, и результаты проверки этих доводов)

 

     Руководствуясь статьей 2620 Федерального закона от 24 июля 1998   г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний"1 (далее - Федеральный закон

N 125-ФЗ)

 

                                 РЕШИЛ:

 

отменить решение о назначении и выплате  обеспечения  по    страхованию в

результате выявленных в ходе выездной/камеральной  (нужное   подчеркнуть)

проверки фактов представлением  страхователем  недостоверных  сведений  и

(или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на   получение

застрахованным (лицом, имеющим право на  получение  страховых    выплат в

случае  смерти  застрахованного)  обеспечения  по  страхованию     или на

исчисление его размера.

     Настоящее решение может быть обжаловано  в  порядке,   установленном

статьей 2621 Федерального закона N 125-ФЗ2.

     Жалоба может быть подана в письменной форме в

________________________________________________________________________.

     (наименование вышестоящего органа Фонда социального страхования

               Российской Федерации и его местонахождение)

 

_________________________________________________________________________

 (руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

              социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

______________________         __________________________________________

       (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Место печати

территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации

 

     Решение об отмене решения о назначении  и  выплате  обеспечения   по

страхованию получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

 (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)

  индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных

                             представителей)

 

_______________________     ____________________

        (подпись)                  (дата)

 

     Направить настоящее решение об отмене решения о назначении и выплате

обеспечения по страхованию по почте.

 

     _____________________________     ________________

      (подпись лица, проводившего           (дата)

               проверку)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070

² Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070

------------------------------