Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                                  Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* по

        решению суда об аннулировании лицензии на осуществление

                          медицинской деятельности

     В соответствии с пунктом 4 части 13 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных   видов деятельности"8,

приказом  Росздравнадзора    (территориального  органа   Росздравнадзора)

от ____________20___ г. N__________ и на основании вступившего в законную

силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление  медицинской

деятельности от "___"_____20___г. N______ прекратить с "___"______ 20__г.

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____________

от "____"_______ 20____г., предоставленной_______________________________

                                           (наименование лицензирующего

                                                      органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя   и (при наличии)   отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

адрес места   нахождения   юридического   лица (адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

данные    документа,   удостоверяющего     личность       индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора        _____________ _____________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

Исполнитель____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------