Приложение N 7. Порядок применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

Приложение N 7
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2022 год
от 30 декабря 2021 года

Порядок
применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

I. Общие положения

1.1. В настоящем порядке используются следующие термины и определения:

Скорая медицинская помощь (СМП) - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Фондодержатель - юридическое лицо, оказывающее скорую медицинскую помощь или имеющее в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемое по подушевому нормативу финансирования на застрахованных лиц, оказывающее скорую медицинскую помощь на территории, закрепленной за данным юридическим лицом для оказания скорой медицинской помощи.

Медицинская организация - Исполнитель - медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за другой медицинской организацией - Фондодержателем.

Внешние медицинские услуги СМП - это услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам, медицинской организацией - Исполнителем, на территории, закрепленной за Фондодержателем, за счет средств ОМС, полученных Фондодержателем на основе подушевого финансирования скорой медицинской помощи, в рамках Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (фондодержание СМП) - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования, коэффициента специфики и объема внешних услуг.

Медицинские услуги вне фондодержания СМП - услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам, медицинской организацией - Фондодержателем, на территории, отличной от закрепленной за Фондодержателем для оказания скорой медицинской помощи.

Подушевой норматив СМП - финансовый норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив СМП - подушевой норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, рассчитанный с учетом коэффициентов дифференциации, предусматривающих различия на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в зависимости от пола и возраста, особенности расселения и плотности закрепленного населения.

1.2. При оплате СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) устанавливается способ оплаты, в том числе:

- по подушевому принципу финансирования. Оплата оказанной СМП Фондодержателем производится в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя, с учетом численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП по тарифам по ОМС, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (используется при проведении межтерриториальных расчетов за СМП, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации и для межучрежденческих расчетов за СМП, оказанную застрахованным лицам вне территории Фондодержателя, а также, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- по тарифу по ОМС при оказании СМП с проведением тромболитической терапии.

Для определения списочного состава таких лиц по Фондодержателю используется информация об адресе регистрации, указанная в анкете при получении полиса ОМС.

Подушевой норматив финансирования СМП включает в себя расходы, необходимые для обеспечения деятельности СМП, не потребляемые непосредственно при оказании СМП и расходы, связанные с оказанием СМП. В подушевой норматив финансирования СМП не входят расходы на проведение тромболитической терапии, оплачиваемые по тарифам вне подушевого финансирования. При формировании подушевых нормативов финансирования СМП учтены расходы медицинской организации по возмещению затрат в связи с безрезультатными вызовами, являющимися неотъемлемой частью деятельности подразделений СМП. При этом безрезультатные вызовы (за исключением вызовов в случае смерти застрахованного лица до приезда бригады СМП) оплате за счет средств ОМС не подлежат. Перечень безрезультатных вызовов соответствует перечню безрезультатных выездов, указанному в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02 декабря 2009 года N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи".

Тариф по ОМС за вызов СМП установлен в зависимости от профиля бригады СМП, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская).

Тариф по ОМС при оказании СМП с проведением тромболитической терапии учитывает стоимость препарата тромболизиса и изделий медицинского назначения, необходимых для его введения.

Тарифы по ОМС за вызов СМП приведены в Приложении N 30 настоящего Тарифного соглашения.

1.3. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Объем средств по подушевому нормативу финансирования СМП рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

;

ОПФ - объем средств подушевого финансирования СМП в месяц по всем СМО;

- объем средств подушевого финансирования СМП в месяц i-той СМО.

, где:

- численность застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за МО-Фондодержателем, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за медицинской организацией - Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования".

Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО медицинским организациям - Исполнителям СМП за вызов СМП, по тарифам ОМС за вызов СМП, установленных в Приложении N 30 к Тарифному соглашению.

Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями - Исполнителями СМП, проводит СМО.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя

2.1. Размер среднего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации рассчитывается по следующей формуле:

, где:

	объем средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, рублей;
	численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Общий объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, по следующей формуле:

ОСсмп = (Носмп x НфзСМП) x Чз - ОСмтр, где:

ОСсмп	объем средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рублей;
Носмп	средний норматив объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, вызовов;
Нфзсмп	средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, рублей;
ОСмтр	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами Нижегородской области, на территории которой выдан полис ОМС за вызов, рублей.

2.2. Базовый подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	базовый подушевой норматив финансирования СМП вне медицинской организации, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации застрахованным в Нижегородской области лицам за вызов, рублей.
	единый коэффициент дифференциации для Нижегородской области, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

2.3. На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в Нижегородской области, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-й медицинской организации, рублей;
	коэффициент специфики оказания СМП i-й медицинской организацией;

коэффициент дифференциации i-й медицинской организации.

Коэффициент специфики оказания СМП определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где:

	половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;
	коэффициент уровня i-й медицинской организации;
	коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения.

При расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива СМП установлены в Приложении N 31 к Тарифному соглашению.

Коэффициент уровня, учитывающий уровень медицинской организации, установлен для всех медицинских организаций равным 1.

2.4. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования СМП вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

численность застрахованных лиц, обслуживаемых i-й медицинской организации, человек.

Поправочной коэффициент равен - 0,9906.

2.5. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП вне медицинской организации (ФДПн) рассчитывается по формуле:

2.6. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

	размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, рублей;
	численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

Установленные в Тарифном соглашении тарифы на оплату СМП, оказанной вне медицинской организации, за проведение тромболитической терапии (в дополнение к подушевому нормативу финансирования) являются едиными для всех медицинских организаций, оказывающих СМП, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.