- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 января 2022 г. N 25н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения" (документ не действует)
- Приложение. Порядок и условия осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
- Приложение N 2. Заявка на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
Приложение N 2. Заявка на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 января 2022 г. N 25н
Форма
Заявка
на получение денежных средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
за _________________ 20___ года
(наименование отчетного месяца)
|
|
|
|
Коды |
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|
субъекта Российской Федерации |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
медицинской организации |
|
|
Вид заявки |
|
Дата представления |
|
|
|
(первичная, дополнительная) |
|
|
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента |
Сведения о медицинском работнике |
Сведения об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания (указывается одно из следующих значений: медицинский работник, ответственный за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации; медицинский работник, направивший на осмотр (консультацию) врача онколога; медицинский работник, осуществивший своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим заболеванием) |
Номер реестра счета на оплату медицинской помощи |
Номер случая оказания медицинской помощи |
Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей) |
Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей) |
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских работников 1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель |
|
|
|
|
|
(подпись) |
МП (при наличии) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(телефон) |
|
"___" __________ 20___ года |
|
|
(дата составления) |
|
------------------------------
1Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849).
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ