Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных информационных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (утв. директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 9 апреля 2021 г.)
- Приложение 8.1. Форма заявления на приостановление действия сертификата
Приложение 8.1. Форма заявления на приостановление действия сертификата
Приложение 8.1
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации Удостоверяющего центра
(Распределенная схема обслуживания)
(Форма заявления на приостановление действия сертификата)
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Заявление
на приостановление действия сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего центра
Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу приостановить действие сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные:
|
SerialNumber (SN) |
Серийный номер сертификата ключа подписи |
|
CommonName (CN) |
Фамилия, Имя, Отчество |
|
SurName (SN) |
Фамилия |
|
GivenName (GN) |
Имя и Отчество |
|
SNILS |
СНИЛС |
|
INN |
ИНН 16 |
|
OGRNIP |
ОГРНИП 17 |
|
StreetAdrdess (STREET) |
Улица, номер дома, корпуса, строения, квартиры 18 |
|
Locality (L) |
Город |
|
State (S) |
Субъект Российской Федерации |
|
Contry (C) |
RU |
|
E-Mail (E) |
Адрес электронной почты |
Срок приостановления действия сертификата ___________________________________ дней.
(количество дней прописью)
Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/
___ ___________ 20___ года.