Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных информационных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (утв. директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 9 апреля 2021 г.)
- Приложение 9. Форма заявления на возобновление действия сертификата
Приложение 9. Форма заявления на возобновление действия сертификата
Приложение 9
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации Удостоверяющего центра
(Распределенная схема обслуживания)
(Форма заявления на возобновление действия сертификата)
Для юридических лиц
Заявление
на возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего центра
________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице _________________________________________________________________________,
(должность)
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________________________
Просит возобновить действие сертификата ключа проверки электронной подписи своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего центра:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
содержащего следующие данные:
|
SerialNumber (SN) |
Серийный номер сертификата ключа подписи |
|
CommonName (CN) |
Наименование организации |
|
INN |
ИНН организации |
|
OGRN |
ОГРН организации |
|
SurName (SN) |
Фамилия полномочного представителя, действующего от имени организации |
|
GivenName (GN) |
Имя и Отчество полномочного представителя |
|
Title (T) |
Должность |
|
SNILS |
СНИЛС полномочного представителя |
|
OrganizationUnit (OU) |
Наименование подразделения |
|
Organization (O) |
Наименование организации |
|
StreetAdrdess (STREET) |
Улица, номер дома, корпуса, строения, помещения |
|
Locality (L) |
Город |
|
State (S) |
Субъект Российской Федерации |
|
Contry (C) |
RU |
|
E-Mail (E) |
Адрес электронной почты полномочного представителя |
Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/
___ ___________ 20___ года.
|
__________________ |
__________________ |
__________________ |
|
Должность |
Подпись руководителя организации |
Ф.И.О. руководителя организации |
Дата подписания заявления
Печать организации