Приложение 1. Форма заявления о присоединении к Регламенту

Приложение 1

к Регламенту предоставления услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра

(Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления о присоединении к Регламенту)

Для юридических лиц

Заявление
о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)

________________________________________________________________________________

(наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________________,

(должность)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________________

в соответствии со статьёй 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) условия которого определены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области и опубликованы на сайте по адресу http://www.mofoms.ru.

С Регламентом предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) и приложениями к нему ознакомлен и обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.

__________________	__________________	__________________
Должность	Подпись руководителя организации	Ф.И.О. руководителя организации

Дата подписания заявления

Печать организации

(заполняется уполномоченным лицом Удостоверяющего центра)

Данное Заявление о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) зарегистрировано в реестре Оператора Удостоверяющего центра.

Регистрационный N _______ от ___ _____________ 20 ___ года

Представитель Уполномоченной организации	__________________/	__________________
	(подпись)	(Фамилия И.О.)

Печать Уполномоченной организации