Приложение 1.1. Форма заявления о присоединении к Регламенту

Приложение 1.1

к Регламенту предоставления услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра

(Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления о присоединении к Регламенту)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания).

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(серия и номер паспорта

___________________________________________________________________

кем и когда выдан)

в соответствии со статьёй 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяюсь к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) условия которого определены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области и опубликованы на сайте по адресу http://www.mofoms.ru.

С Регламентом предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) и приложениями к нему ознакомлен и обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.

Подпись, Ф.И.О.

Дата подписания заявления

(заполняется уполномоченным лицом Удостоверяющего центра)

Данное Заявление о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.

Регистрационный N _______ от ___ _____________ 20___ года.

Представитель Уполномоченной организации	__________________/	__________________
	(подпись)	(Фамилия И.О.)

Печать Уполномоченной организации