Приложение 2. Форма заявления на регистрацию

Приложение 2

к Регламенту предоставления услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра

(Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления на регистрацию)

Для юридических лиц

Заявление
на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре

________________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________________,

(должность)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________________

Просит зарегистрировать уполномоченного представителя

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в Реестре Удостоверяющего центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего центра, установленными Регламентом предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:

CommonName (CN)	Наименование организации
INN	ИНН организации
OGRN	ОГРН организации
SurName (SN)	Фамилия полномочного представителя, действующего от имени организации
GivenName (GN)	Имя и Отчество полномочного представителя
Title (T)	Должность
SNILS	СНИЛС полномочного представителя
OrganizationUnit (OU)	Наименование подразделения
Organization (O)	Наименование организации
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, помещения *(1)
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты полномочного представителя

Настоящим _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронной подписи, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным и разрешает их распространение в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/

___ ___________ 20___ года.

__________________	__________________	__________________
Должность	Подпись руководителя организации	Ф.И.О. руководителя организации

Дата подписания заявления

Печать организации