Приложение N 9. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 9
к приказу государственной инспекции строительного надзора
Курской области от 11.02.2022 г. N 01.02-04/12

                        /-                    -\

                        |         Герб         |

                        |    Курской области   |

                        \-                    -/

                      АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

             ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                             КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                 305004, г. Курск, ул. Димитрова, 96/1,

            тел. +7(4712) 58-01-89, 50-02-30, факс 53-02-61,

                     e-mail: stroynadzorko@rkursk.ru

                     Протокол отбора проб (образцов)

"__"____________ 20__ г.

   (дата составления)

Место составления протокола: ____________________________________________

Должностным  лицом (должностными  лицами),  специалистом  (специалистами)

контрольного (надзорного) органа: _______________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы должностного

_________________________________________________________________________

        лица, специалиста, которым проведен отбор проб (образцов)

на основании статьи 81 Федерального закона  "О  государственном  контроле

(надзоре)  и   муниципальном   контроле   в   Российской   Федерации"   и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

гражданина,  являющегося  контролируемым   лицом,   руководителя,   иного

должностного лица, уполномоченного  представителя  контролируемого  лица:

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

получены следующие отборы проб (образцы) для проведения испытаний:

_________________________________________________________________________

  (наименование проб (образца), вид, изготовитель, подлежащий к изъятию)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                              (наименование объекта, место нахождения)

в целях проведения оценки соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных

требований.

Координаты места отбора проб (образцов) _________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе отбора проб (образцов) была применена следующая методика  (указать

наименование методики): _________________________________________________

В ходе отбора проб (образцов) проводилась: ______________________________

                                    (фотосъемка, видеозапись, с указанием

                                             типа и марки оборудования)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

С протоколом ознакомлен, копия протокола вручена (не вручена) ___________

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О. представителя технического заказчика (застройщика),

запись ответственного должностного лица Инспекции, составившего протокол,

                          об отказе от подписи)

Подписи лиц, принимаемых участие (присутствовавших)  в  (при)  проведении

отбора проб (образцов):

Руководитель (представитель) контролируемого лица:

____________________                           __________________________

     (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

Специалист:

____________________                           __________________________

     (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

Эксперт:

____________________                           __________________________

     (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом отбора проб (образцов) (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении протокола отбора проб (образцов) в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

------------------------------

* _{Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.}