Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования"

                               В   органы   местного   самоуправления  МР

                               "Ферзиковский  район" в  сфере образования

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Удостоверение личности:

                               паспорт серия ____________________________

                               номер ____________________________________

                               __________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

         Заявление о согласии на обработку персональных данных

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" настоящим заявлением я, _________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

своей   волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку   моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка)

родителем/законным представителем которого я являюсь.

     Персональные  данные предоставляю для  обработки  в  государственных

информационных    системах    "Калужский    региональный  сегмент  единой

федеральной  межведомственной  системы  учета  контингента обучающихся по

основным  образовательным программам и дополнительным общеобразовательным

программам", "Сетевой город. Образование" в целях:

     1  приема  заявления,  постановки  на  учет  и  зачисления  детей  в

образовательные    организации,    реализующие  основную  образовательную

программу дошкольного образования;

     2  исполнения  обязанностей,  вытекающих  из требований Федерального

закона  от  29  декабря  2012  года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской

Федерации",  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ  "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг";

     3  ведения  единой  системы  учета  детей,  подлежащих  обучению  по

образовательным программам дошкольного образования;

     4 ведения единой базы данных образовательных организаций;

     5 автоматизации процессов сбора,  хранения и анализа  статистической

информации (посещаемость, движение обучающихся и др.)

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление),    изменение,    извлечение,    использование,

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

предоставление, в том числе передача третьим лицам:

     -  органам  местного  самоуправления,  осуществляющим  управление  в

сфере образования;

     - ГБУ КО "Агентство информационных технологий Калужской области";

     - министерству образования и науки Калужской области;

     - Министерству образования и науки Российской Федерации;

     - Министерству связи и массовых коммуникаций Российской Федерации.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом: при

участии и при непосредственном участии человека.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     Данные ребенка:

     1. Фамилия.

     2. Имя.

     3. Отчество.

     4. Дата рождения.

     5. Пол.

     6. Гражданство.

     7. Место рождения.

     8. Адрес регистрации по месту жительства.

     9. Адрес регистрации по месту пребывания.

     10. Адрес фактического места жительства.

     11. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер,  дата и место

выдачи, кем выдано.

     12. СНИЛС.

     13. Группа здоровья.

     14.  Инвалидность (группа, срок действия группы, отдельные категории

инвалидности).

     15. Наличие потребностей в длительном лечении.

     16. Наличие потребностей в адаптированной программе обучения.

     Данные заявителя (родителя/законного представителя):

     1. Фамилия.

     2. Имя.

     3. Отчество.

     4. Дата рождения.

     5. Пол.

     6. Гражданство.

     7. СНИЛС.

     8.  Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (тип документа,

серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан.

     9. Контактная информация (телефон, e-mail).

     10. Тип заявителя.

     11.  Документ,  удостоверяющий  положение законного представителя по

отношению к ребенку.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие:  с даты подписания

настоящего  заявления  до  достижения  цели обработки персональных данных

или до момента утраты необходимости в их достижении.

     Я  ознакомлен  (а),  что настоящее согласие может быть отозвано мной

путем  подачи  в  образовательную  организацию  письменного  заявления об

отзыве согласия.

     __________                                           _______________

       (дата)                                                (подпись)