Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования"

                              Заведующему Отделом образования и

                              молодежной политики

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

                              проживающего (ей) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Паспорт:  серия  _________  N  ____________

                              Выдан _____________________________________

                              Орган, выдавший документ __________________

                              ___________________________________________

                              Реквизиты     документа,    подтверждающего

                              полномочия представителя __________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                              Адрес электронной почты: __________________

                              ___________________________________________

                                             (при наличии)

                              СНИЛС заявителя: __________________________

                                                      (при наличии)

                               Заявление

     Прошу    зарегистрировать    в    реестре    будущих   воспитанников

муниципальных   образовательных  организаций  (далее  -  образовательная)

организация моего ребенка:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________ года рождения.

     СНИЛС ребенка (при наличии): _______________________________________

     Образовательная  организация по микрорайону проживания ребенка и две

другие возможные образовательные организации: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Режим  пребывания  ребенка  в  образовательной  организации  (нужное

подчеркните):

     - полного дня (12-часового) пребывания,

     - кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

     - круглосуточного пребывания.

     Вид программы (нужное подчеркните):

     - основная образовательная программа дошкольного образования;

     - адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

     Степень родства (нужное подчеркните:

     - родитель;

     - опекун;

     - лицо, действующее от имени законного представителя.

     Способ связи (нужное подчеркните:

     - электронная почта,

     - телефон,

     - СМС-сообщение,

     - почтовая связь.

     К   заявлению   прилагаю:  копию  свидетельства  о  рождении:  серия

____________ N ______ дата выдачи________________________.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

     - копию документа, подтверждающего льготу: ________________________;

     - заключение ПМПК, протокол N ______ от "___" ________________ 20__;

     -    документ,   подтверждающий  сведения  о  регистрации  по  месту

проживания (по месту пребывания ребенка).

     Дата подачи заявления __________               Подпись _____________

     Желаемая  дата  поступления  в образовательную организацию - _______

года.