Приложение 21. Заявление об изменении сведений об исполнителе образовательных услуг в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей

Приложение 21
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Форма заявления для индивидуального предпринимателя

Заявление
об изменении сведений об исполнителе образовательных услуг в реестре исполнителей образовательных услуг в информационной системе персонифицированного финансирования дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу изменить сведения об исполнителе образовательных  услуг  в  реестре

исполнителей    образовательных    услуг    в    информационной   системе

персонифицированного финансирования дополнительного образования  детей**,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

                  в соответствии со сведениями ЕГРИП)

учредителем которого я являюсь.

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения
Основание для внесения изменений

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)

------------------------------

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".