Приложение 14. Заявление об исключении сведений о потребителе - участнике системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей из реестра потребителей в информационной системе дополнительного образования детей

Приложение 14
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма заявления для родителя
(законного представителя) потребителя

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Заявление
об исключении сведений о потребителе - участнике системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей из реестра потребителей в информационной системе дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

               (законного представителя) потребителя)

прошу   исключить   сведения   о   моем   ребенке  -  участнике   системы

персонифицированного финансирования дополнительного образования детей  из

реестра   потребителей  в  информационной  системе   персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей** ______________________

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) потребителя ________________________

Номер сертификата дополнительного образования ___________________________

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)

------------------------------

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".