Приложение 13. Заявление об изменении сведений о потребителе, достигшем возраста 14 лет, - участнике системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в реестре потребителей в информационной системе дополнительного образования детей

Приложение 13
к приказу Департамента
Смоленской области
по образованию и науке
от 11 января 2022 г. N 2-ОД

Форма заявления для потребителя,
достигшего возраста 14 лет

                                    В    региональный   модельный   центр

                                    дополнительного   образования   детей

                                (от) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

Заявление
об изменении сведений о потребителе, достигшем возраста 14 лет, - участнике системы персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в реестре потребителей в информационной системе дополнительного образования детей N ___

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) потребителя)

прошу изменить сведения в реестре потребителей  в  информационной системе

персонифицированного финансирования дополнительного  образования  детей**

обо мне  -  участнике    системы    персонифицированного   финансирования

дополнительного образования детей

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

Номер сертификата дополнительного образования ___________________________

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения

Основание для внесения изменений ________________________________________

"___" ___________ 20___ года                 ___________/ ______________/

                                               подпись     расшифровка

Для отметки организации, принявшей заявление

Заявление принял Организация Должность ФИО _________________ _________________________________ __________________ _________________________________ __________________ (подпись) (расшифровка)

------------------------------

** АИС "Навигатор дополнительного образования Смоленской области".