Приложение. Акт обследования жилого помещения

Приложение
к Положению о работе комиссии по
обследованию свободных жилых
помещений муниципального жилищного
фонда города Новочебоксарска
Чувашской Республики

АКТ N _____
обследования жилого помещения

_______________________ "___" ______________ 20__ г.

  (место составления)        (дата составления)

_____________________

 (время составления)

     Комиссия в составе:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

3. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

4. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

5. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

6. _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, должность)

произвела обследование жилого  помещения  муниципального  жилищного фонда

города Новочебоксарска Чувашской   Республики,  расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     При проведении обследования присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество граждан, должностных лиц

      (с указанием должности), присутствовавших при обследовании)

     В ходе обследования установлено следующее:

Характеристика объекта: ________________________________________________.

(комната, квартира)

Общая площадь ____________ кв. м

Техническое состояние жилого помещения на ______________ 20___ г.:

Жилая комната N 1 S _____________________________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ___________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Радиатор ЦО _____________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) _____________________________________________

Жилая комната N 2 S _____________________________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ___________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Радиатор ЦО _____________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) _____________________________________________

Жилая комната N 3 S _____________________________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ___________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Радиатор ЦО _____________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) _____________________________________________

Прихожая S ______________________________________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Радиатор ЦО _____________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) _____________________________________________

Кухня S _________________________________________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ___________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Радиатор ЦО _____________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) _____________________________________________

Сантехническое оборудование _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Электроплита (газовая плита) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Сан. узел (раздельный/совмещенный) S ____________________________________

Стены ___________________________________________________________________

Потолок _________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Двери и дверные проемы __________________________________________________

Трубы ЦО ________________________________________________________________

Сантехническое оборудование _____________________________________________

Иное: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ КОМИССИИ: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии:

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Подписи граждан, должностных лиц, присутствовавших при обследовании:

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________/_________________________________/__________________

(подпись) (фамилия, инициалы)