Приложение N 3. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 3
к приказу Комитета
от 9 ноября 2021 г. N 66-о

 Размещение сведений  о  контрольном  (надзорном)  мероприятии  в  едином

 реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

                         (дата и учетный номер)

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных)

мероприятия:

                                (QR-код)

               КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ОБЪЕКТОВ

            ИСТОРИКО-КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

   ул. Некрасова, д. 11, г. Тюмень, 625000, тел./факс (3452) 69-02-31,

                      e-mail: komitetokn@72to.ru

                                  АКТ

   о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                                  N ___

__.__.20__ __ ч. __ мин.                             ____________________

(дата и время составления акта)                       (место составления)

1. Решение о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

_________________________________________________________________________

   (указываются вид контрольного надзорного мероприятия, дата и номер

решения о проведении контрольного надзорного мероприятий, учетный номер в

            едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Вид государственного контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

(наименование вида государственного контрольного (надзорного) мероприятия)

3.   Должностные  лица,  принявшие  решение  о  невозможности  проведения

 контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                          инспектора/инспекторов)

4. К проведению контрольного  (надзорного) мероприятия  были  привлечены:

специалисты:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности)

эксперты (экспертные организации):

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности, с

  указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного

 (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об

             аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Объект контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

  (указывается объект контроля, в отношении которого невозможно провести

                   контрольное (надзорное) мероприятие)

6. Адрес (местоположение) объекта контрольного (надзорного)  мероприятия:

_________________________________________________________________________

     (указываются     адрес    (местоположение)    места    осуществления

контролируемым  лицом  (контролируемыми  лицами)  деятельности  или адрес

(местоположение)  нахождения иных объектов контроля, в отношении которого

невозможно провести контрольное (надзорное) мероприятие)

7. Контролируемое лицо (контролируемые лица):

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес    организации,    ответственных    за   соответствие  обязательным

требованиям  объекта  контроля,  в отношении которого невозможно провести

                  контрольное (надзорное) мероприятие)

8. Причины невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

 (указывается причина невозможности проведения контрольного (надзорного)

                                 мероприятия)

9. Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя

     группы инспекторов), проводившего контрольное

               (надзорное) мероприятие)

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

    непосредственно подготовившего акт о невозможности проведения

 контрольного  (надзорного мероприятия), контактный телефон, электронный

                             адрес (при наличии)

(отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты),

         в том числе через личный кабинет на специализированном

                             электронном портале)*

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.