Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к приказу Комитета
от 9 ноября 2021 г. N 66-о

 Размещение сведений  о  контрольном  (надзорном)  мероприятии  в  едином

 реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

                         (дата и учетный номер)

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных)

мероприятия:

                                (QR-код)

               КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ОБЪЕКТОВ

            ИСТОРИКО-КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

   ул. Некрасова, д. 11, г. Тюмень, 625000, тел./факс (3452) 69-02-31,

                      e-mail: komitetokn@72to.ru

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

___________________                               "__" _________ 20___ г.

(место составления)                                      (дата)

Опрос начат в __ ч ___ мин

Опрос окончен в __ ч ___ мин

_________________________________________________________________________

      указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                         инспектора/инспекторов

     на  основании  статьи  78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" в рамках

_________________________________________________________________________

   указываются вид контрольного (надзорного) мероприятия, дата и номер

         решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

                                ОПРОСИЛ:

Фамилия,    имя,     отчество

(при наличии) контролируемого

 лица (представителя)         ___________________________________________

Иная информация

                              ___________________________________________

                                  под иной информацией понимается для

                            контролируемого лица: должность, наименование

                              организации, для представителя - реквизиты

                               доверенности, дата выдачи и срок действия

Контролируемое лицо

                      ________________________________ __________________

                             (фамилия, инициалы)           (подпись)

Представитель

контролируемого лица ________________________________ __________________

                             (фамилия, инициалы)           (подпись)

В случае проведения опроса в отношении нескольких контролируемых лиц:

с участием

специалиста

(эксперта)           ____________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество (при наличии)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (контролируемым  лицам)

или представителю (представителям)

_________________________________________________________________________

                           Фамилия(и), инициалы

     разъяснено,  что  опрос  проводится  с  целью  уточнения информации,

имеющей  значение  для  проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

(контролируемыми    лицами)  обязательных  требований  в  области  охраны

объектов культурного наследия

По  существу контролируемое лицо  (контролируемые лица) или представитель

 (представители) пояснил(и) следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 излагаются  устные  ответы контролируемого лица  (контролируемых лиц) по

                           возможности дословно,

_________________________________________________________________________

                 а также поставленные перед ним(и) вопросы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                лично или по просьбе контролируемого лица (контролируемых

                лиц) или представителя (представителей) вслух инспектором

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                      содержание замечаний либо указание на их отсутствие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы, контролируемого лица

                                                   ______________________

___________________________________________________

     (контролируемых лиц) или представителя         ______________________

                (представителей)                   ______________________

                                                           (подпись)

___________________________________________________

 фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

             инспектора/инспекторов                 _____________________

                                                           (подпись)