Приложение. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом экономической политики и развития г. Москвы к экспертизе в рамках регионального государственного контроля (надзора) в области регулируемых государством цен (тарифов)

Приложение
к Правилам аттестации экспертов,
привлекаемых к осуществлению экспертизы
в целях регионального государственного
контроля (надзора) в области регулируемых
государством цен (тарифов)

Форма заявления
об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом экономической политики и развития города Москвы к экспертизе в рамках регионального государственного контроля (надзора) в области регулируемых государством цен (тарифов)

                                                            В Департамент

                                                   экономической политики

                                                 и развития города Москвы

                                Заявление

    об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом экономической

  политики и развития города Москвы к экспертизе в рамках регионального

 государственного контроля (надзора) в области регулируемых государством

                              цен (тарифов)

     1. от ______________________________________________________________

           (указываются фамилия, имя и отчество (если имеется) заявителя)

     2.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства,     фактический адрес

проживания (в  случае  проживания  не  по  адресу  регистрации   по месту

жительства)

_________________________________________________________________________

     3. Номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)

_________________________________________________________________________

     4. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

_________________________________________________________________________

      (указываются вид, серия и номер, когда и кем выдан документ)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя:

_________________________________________________________________________

     6.  Прошу  аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,   привлекаемого

Департаментом экономической политики и развития  города  Москвы  в  целях

осуществления государственного контроля (надзора) в соответствующей сфере

(области):

_________________________________________________________________________

     7.   К   настоящему   заявлению   прилагаю   следующие    документы,

подтверждающие соответствие критериям аттестации экспертов:

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование, реквизиты документов и количество листов)

     8. Настоящим  заявлением  подтверждаю  отсутствие  аффилированности,

трудовых правоотношений, а также гражданских правоотношений, влекущих  за

собой   возникновение   зависимости   от   организаций,    осуществляющих

деятельность, подлежащую государственному контролю (надзору).

     9. Вся информация, содержащаяся в настоящем заявлении и  прилагаемых

к нему документах или их копиях, является достоверной:

     Подтверждаю.

     10. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных":

     Даю  свое  согласие   на   обработку   моих     персональных данных,

содержащихся в настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,

связанных с проведением квалификационного экзамена граждан,  претендующих

на   получение   аттестации   экспертов,    привлекаемых    Департаментом

экономической  политики  и  развития  города   Москвы   к   осуществлению

экспертизы в целях регионального государственного  контроля   (надзора) в

области  регулируемых  государством  цен  (тарифов),  для   формирования,

ведения и опубликования  реестра  аттестации  экспертов,   привлекаемых к

осуществлению экспертизы в целях регионального государственного  контроля

(надзора) в области регулируемых государством цен (тарифов).

     11.  Информацию  об  аттестации  (об  отказе  в    аттестации) прошу

направить (нужное подчеркнуть):

     а) на бумажном носителе по адресу:

_________________________________________________________________________

     б) форме электронного документа на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

                          _____________________ _________________________

                           (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)