Приложение 4. Макет печатной формы дубликата электронного документа

Приложение 4
к Порядку проведения врачебных
комиссий и взаимодействия лиц,
осуществляющих исполнение решений
врачебных комиссий по индивидуальному
лекарственному обеспечению отдельных
категорий граждан с использованием
автоматизированной информационной
системы города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система
города Москвы"

          Макет печатной формы дубликата электронного документа

Протокол решения врачебной комиссии                           N протокола

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  Медицинская организация

Состав врачебной комиссии

Председатель             ФИО врача

врачебной                должность

комиссии/подкомиссии

Члены врачебной          ФИО врача - должность

комиссии/подкомиссии     ФИО врача - должность

                         ФИО врача - должность

                         ФИО врача - должность

                         ФИО врача - должность

Сведения о направлении

Причина направления      Описание причины

Сведения о пациенте

Категория льготы         Обозначение льготы

Основной диагноз         Код по МКБ-10

                         Развернутый клинический диагноз

Сопутствующий            Код по МКБ-10

диагноз                  Развернутый клинический диагноз

Осложнения               Код по МКБ-10

                         Развернутый клинический диагноз

Пациент: ФИО

Возраст ___ лет/года, дата рождения "__" __________ 20__ г., ОМС:     1/4

_______________

Консультации специалистов

Консультация             Дата консультации:

главного внештатного     Место консультации:

специалиста              ФИО медработника:

                         Должность:

                         Специальность:

                         Заключение:

Консультация             Дата консультации:

клинического             Место консультации:

фармаколога              ФИО медработника:

                         Должность:

                         Заключение:

Причины необходимой замены назначенного

препарата

Причина                  Описание причины

Методы,                  Клинические:

подтверждающие           Лабораторные:

неэффективность          Инструментальные:

* Не выводится на печать, если раздел не заполнен

Консультация             Дата консультации:

аллерголога              Место консультации:

                         ФИО медработника:

                         Должность:

                         Заключение:

* Не выводится на печать, если раздел не заполнен

Пациент: ФИО

Возраст ___ лет/года, дата рождения "__" __________ 20__ г., ОМС:     2/4

_______________

Выявленные               Дата проведения фармакогенетического

генетические             тестирования

предикторы               Место проведения фармакогенетического

                         исследования

                         Выявленные генетические предикторы,

                         ассоциированные с развитием НПР/

                         неэффективности ЛП

* Не выводится на печать, если раздел не заполнен

Результаты               Дата проведения исследования

исследования             Место проведения исследования

концентрации ЛП          Значение концентрации ЛП в плазме

в плазме

* Не выводится на печать, если раздел не заполнен

Лекарственные назначения

Препарат                 Наименование ЛП, лекарственная форма, дозировка,

                         способ применения

                         Длительность применения

                         Суточная потребность

                         Потребность на курс

Обоснование              Описание обоснования

назначения

Решение врачебной комиссии

Решение                  Описание решения

Препарат                 Наименование ЛП, лекарственная форма, дозировка,

                         способ применения

                         Длительность применения

                         Суточная потребность

                         Потребность на курс

Пациент: ФИО

Возраст ___ лет/года, дата рождения "__" __________ 20__ г., ОМС:     3/4

_______________

Документ подписан электронной подписью Сертификат Владелец Действителен с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г. Медицинская организация

Пациент: ФИО

Возраст ___ лет/года, дата рождения "__" __________ 20__ г., ОМС:     4/4

_______________