Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению о Почетной грамоте и
Благодарности Думы
муниципального образования -
городской округ город Сасово
Рязанской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________ выдан: _______________________________

________________________________________________________________________,

                            (когда, кем)

не  возражаю   против   обработки  Думой   муниципального   образования -

городской  округ город Сасово Рязанской области, расположенной по адресу:

Рязанская  обл.,  г. Сасово,  ул. Садовая,  д. 22,  включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных

данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно в целях

_________________________________________________________________________

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано   мной  в   письменной   форме

путем  направления  в  Думу  муниципального образования - городской округ

город  Сасово Рязанской области письменного обращения об указанном отзыве

в    произвольной  форме,  если  иное  не  установлено  законодательством

Российской Федерации.

Настоящее  согласие  действует  до даты  отзыва (в   случае   направления

отзыва).

Я подтверждаю,  что  предоставленные  мной  персональные  данные являются

полными, актуальными и достоверными.

Я   обязуюсь   своевременно   извещать   об   изменении   предоставленных

персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _________________ _________________________

                            (личная подпись)    (расшифровка подписи)