Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
Кировской районной администрации

                                          Заведующему отделом образования

                                         Кировской районной администрации

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                                                 Паспорт:

                                         Серия _________ N ______________

                                         Орган, выдавший документ _______

                                         ________________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                                         Контактный телефон _____________

                             Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных      данных"         настоящим        заявлением          я,

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

своей   волей  и  в  своем   интересе  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

     (Фамилия, Имя, Отчество ребенка)

родителем/законным представителем, которого я являюсь.

     Персональные  данные  предоставляю  для  обработки в государственной

информационной системе "Е-услуги. Образование" в сети Интернет в целях:

     1)    приема   заявления  на  предоставление  путевки  в  загородный

оздоровительный лагерь;

     2)  исполнения  обязанностей,  вытекающих из требований Федерального

закона    РФ   от  29.12.2012  N  273-ФЗ  "Об  образовании  в  Российской

Федерации",  ФЗ  от  27.07.2010  N  210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

предоставление, в том числе передача третьим лицам:

     -  органам  местного  самоуправления,  осуществляющим  управление  в

сфере образования;

     - министерству образования и науки Калужской области.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

непосредственном участии человека.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

Данные ребенка	Данные заявителя (родителя/законного представителя)
1. Фамилия	1. Фамилия
2. Имя	2. Имя
3. Отчество	3. Отчество
4. Дата рождения	4. Дата рождения
5. Пол	5. Пол
6. Гражданство	6. Гражданство
7. Место рождения	7. СНИЛС
8. Адрес регистрации по месту жительства	8. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан)
9. Адрес регистрации по месту пребывания
10. Адрес фактического места жительства	9. Контактная информация (телефон, e-mail)
11. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер, дата и место выдачи, кем выдано), либо паспорта (серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан)	10. Тип заявителя
12. СНИЛС	11. Документ, удостоверяющий положение законного представителя по отношению к ребенку
13. Инвалидность

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие:  с даты подписания

настоящего  заявления  до  достижения  цели обработки персональных данных

или до момента утраты необходимости в их достижении.

     Я  ознакомлен  (а),  что настоящее согласие может быть отозвано мной

путем   подачи  в  отдел  образования  письменного  заявления  об  отзыве

согласия.

__________________                                     __________________

     (дата)                                                (подпись)