Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 16 февраля 2022 г. N 383 "Об утверждении форм заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 29.10.2012 N 595-пп "О возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, проживающим на территории Еврейской автономной области, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

- форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном обращении;

- форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении.

2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 26.08.2013 N 236 "Об утверждении форм заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно и журнала регистрации о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно".

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Первый заместитель

начальника департамента

К.И. Еремеев

УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 16.02.2022 N 383

Областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления

государственных и муниципальных

услуг

в Еврейской автономной области"

Заявление
о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно при первичном обращении

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу: ________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства,

____________________________________________________________________,

места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Сведения о СНИЛС

Сведения о законном представителе гражданина:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(-ая) по адресу:

_____________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства

_____________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 18.07.2012 N 122-ОЗ "Об отдельных вопросах охраны здоровья граждан на территории Еврейской автономной области" прошу возместить стоимость проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно.

К заявлению прилагаю следующие документы из нижеперечисленных:

N п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Документ, удостоверяющий личность
2.	Документ, подтверждающий получение заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа
3.	Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения поездки на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно
4.	Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)
5.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)

Прошу выплачивать назначенную мне сумму возмещения стоимости проезда через:

а) отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________

(адрес проживания)

б) кредитное учреждение:

_____________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения и номер лицевого счета)

"____" _______________ 20 ______ г. ____________________

(подпись заявителя)

Документы принял:

"____" _______________ 20 ______ г. _________________________________________

(подпись и расшифровка подписи специалиста)

УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 16.02.2022 N 383

Областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления

государственных и муниципальных

услуг

в Еврейской автономной области"

Заявление
о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно при повторном обращении

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу:

_____________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства)

_____________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Документ, удостоверяющий личность
2.	Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения поездки на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно
3.	Документ, подтверждающий получение заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа в учреждении здравоохранения

Сведения о законном представителе гражданина:

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства)

_____________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

"____" _______________ 20 ______ г. ____________________

(подпись заявителя)

Документы принял:

"____" _______________ 20 ______ г. _________________________________________

(подпись и расшифровка подписи специалиста)