Приложение 2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки
об использовании
(неиспользовании) гражданином
права приватизации жилого
помещения муниципального
жилищного фонда"

                 Образец заполнения заявления

           на предоставление муниципальной услуги

                                       Начальнику Департамента

                                       имущественных и жилищных отношений

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       _____Иванову Ивану Ивановичу______

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от ___Петрова Андрея Федоровича___

                                                    (Ф.И.О.)

                                       почтовый адрес _629003, ЯНАО,_____

                                       г. Новый Уренгой, ул. Чапаева,____

                                       д. 12, кв. 10_____________________

                                      адрес электронной почты: __________

                                       ___petrov@mail.ru_________________

                                       документ, удостоверяющий

                                       личность паспорт серии 7474 N_____

                                       121212, выдан ОУФМС

                                       России по ЯНАО 10.12.2010_________

                                       телефон: ___89104425758___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  подготовить  справку об использовании (неиспользовании) мной/

гражданином  Петровым  Андреем  Федоровичем, паспорт серии 7474 N 121212,

выдан   ОУФМС  России  по  ЯНАО  10.12.2010,  права  приватизации  жилого

помещения  муниципального  жилищного  фонда  на территории муниципального

образования город Новый Уренгой.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

     1) копия паспорта;

     2)    копия    свидетельства  о  государственной  регистрации  актов

гражданского  состояния  (в  случае  изменения заявителем фамилии, имени,

отчества);

     3)  согласие  на  обработку  персональных  данных заявителя по форме

согласно приложению 3 к Административному регламенту.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/--\

|  | через МФЦ;

\--/

/--\

|  | по месту нахождения Уполномоченного органа;

\--/

/--\

|  | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

\--/

/--\

|+ | на адрес электронной почты __________________________.

\--/

подпись ______________ дата _______________