Приложение 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 3
к Порядку

                                                                      Форма

                                 Согласие

     субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

    Я, ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____________ номер ______________________ кем и когда выдан

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

код подразделения _________________________________________________________

адрес регистрации _________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9   Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие администрации Копейского

городского  округа Челябинской области (456618, г. Копейск, ул. Ленина, 52)

на  автоматизированную,  а  также  без использования средств автоматизации,

обработку  моих  персональных данных, предусмотренных Перечнем персональных

данных,   и  документов,  содержащих  информацию  персонального  характера,

обрабатываемых  в  администрации  Копейского  городского округа Челябинской

области,   в  связи  с  осуществлением  развозной  торговли  на  территории

Копейского   городского   округа,   а   именно   на   совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных в администрацию Копейского

городского округа Челябинской области.

    Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами администрации Копейского

городского  округа  Челябинской области, устанавливающими порядок обработки

персональных  данных,  а  также  с  моими  правами  и  обязанностями в этой

области.

    Об  ответственности  за  предоставление ложных и недостоверных сведений

предупрежден(а).

    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

__________________________                       __________________________

          (дата)                                        (подпись)