Приложение N 4. Заявление о согласии на заключение соглашения о перераспределении земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения
о перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

Начальнику управления имущественных и

земельных отношений администрации города

Липецка

____________________________________________

фамилия, инициалы

____________________________________________

наименование

____________________________________________

____________________________________________

место нахождения

____________________________________________

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации в ЕГРЮЛ

____________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты)

____________________________________________

номер телефона для связи

заявление

Прошу Вас дать согласие на заключение соглашения о перераспределении земельного участка, с кадастровым номером ________________________________, принадлежащего мне на праве собственности, и земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности города Липецка

___________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка)

в соответствии с проектом межевания территории, утвержденным

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, утверждающего проект межевания территории)

на основании статей 39.28, 39.29 Земельного кодекса Российской Федерации.

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении;
	посредством почтового отправления;
	в электронной форме с использованием РПГУ;
	посредством электронной почты

Приложение

______________ ______________________________ ___________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись должностного лица управления имущественных и земельных отношений администрации города Липецка, принявшего документы __________/ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление юридических лиц может быть составлено на фирменном бланке организации, с обязательным указанием наименования, места нахождения юридического лица, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ и подписано руководителем (его уполномоченным представителем), подпись должна быть заверена печатью организации.