Приложение N 5. Заявление о проекте соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения
о перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

Начальнику управления имущественных и

земельных отношений администрации города

Липецка

________________________________________

фамилия, инициалы

________________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

________________________________________

________________________________________

Место жительства

________________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность:

________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________

________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты)

________________________________________

(контактный телефон)

заявление

Прошу Вас подготовить проект соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности города Липецка и земельного участка, принадлежащего мне на праве собственности, на основании статей 39.28, 39.29 Земельного кодекса Российской Федерации.

Сведения об образованных земельных участках: кадастровые номера ________________________________________________________

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении;
	посредством почтового отправления;
	в электронной форме с использованием РПГУ;
	посредством электронной почты

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю управлению имущественных и земельных отношений администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для утверждения схемы расположения земельного участка, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса об утверждении или об отказе в утверждении схемы расположения земельного участка.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

______________ ______________________________ ___________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись должностного лица управления имущественных и земельных отношений администрации города Липецка, принявшего документ __________/ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)