Приложение N 4. Заключительный акт

Приложение N 4
к Приказу
министерства
здравоохранении
Калужской области
от 24.03.2021 г. N 314

     Министерство здравоохранения и социального

           развития Российской Федерации

       ______________________________________

       (наименование медицинской организации)

       ______________________________________

       ______________________________________

                      (адрес)

Код ОГРН /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                           ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

                       от "___" ________ 20___ г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников _______________________________________________

                           (наименование предприятия (организации), ИП)

за 20_____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ______________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

Представителя

работодателя ____________________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

     1. Число работников организации (предприятия),ИП:

	всего,
	в том числе женщин

     2. Число  работников  организации  (предприятия),  ИП,  работающих с

     вредными производственными факторами:

	всего,
	в том числе женщин

     3. Число работников организации (предприятия), ИП, на работах:

	всего,
	в том числе женщин

     4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому  осмотру

     (обследованию),  работающих в контакте с  вредными производственными

факторами, а так же на работах в данном году:

	всего,
	в том числе женщин

     5. Число работников, которым   установлена  стойкая  степень  утраты

     трудоспособности:

	всего,
	в том числе женщин

     6. Число работников, прошедших  периодический   медицинский   осмотр

     (обследования):

	всего,
	в том числе женщин

     7. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

	всего,
	в том числе женщин

     8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр

     (обследования):

	всего,
	в том числе женщин

     Поименный   список    работников,   не   завершивших   периодический

     медицинский осмотр (обследования):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

     9. Число работников, не прошедших  периодический медицинский  осмотр

     (обследование):

	всего,
	в том числе женщин

     Поименный список работников, не прошедших периодический  медицинский

     осмотр обследование):

N	Фамилия, имя, отчество	Подразделение предприятия

     10. Число  работников,  не  имеющих  медицинские  противопоказания к

     работе:

	всего,
	в том числе женщин

     11. Число работников, имеющих медицинские противопоказания к работе:

	всего,
	в том числе женщин

     12.

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Число лиц нуждающихся в дополнительном обследовании (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

     13. Список  лиц   с    установленным   предварительным     диагнозом

профессионального заболевания:

N п/п	Ф.И.О. Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия, должность	Вредные и (или) опасные производственные факторы и или работы

     14. Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

     15. Выявлено   впервые   в  жизни   установленных   профессиональных

     заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

     16. Выявлено  впервые в жизни установленных инфекционных заболеваний

     (отравлений), связанных с условиями труда:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

17. Результаты выполнения рекомендаций  предыдущего  заключительного акта

от "___" _________ 20___ г. по  результатам  проведенного  периодического

медицинского осмотра (обследования) работников.

N	Мероприятия	Подлежало (чел.)	Выполнено
			абс.	в %
1.	Обследование в центре профпатологии
2.	Дообследование
3.	Лечение и обследование амбулаторное
4.	Лечение и обследование стационарное
	Санаторно-курортное лечение
6.	Диетпитание
7.	Взято на диспансерное наблюдение
8.	Направлено на медико-социальную экспертизу

     18. Рекомендации   работодателю     по    реализации       комплекса

     санитарно-профилактических  и  оздоровительных  мероприятия  и т.п.:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии:

_______________________ ____________

      (Ф.И.О.)           (подпись)

     МП