Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

Приложение N 3
к Приказу
министерства
здравоохранении
Калужской области
от 24.03.2021 г. N 314

Министерство здравоохранения Российской Федерации

     ______________________________________

     (наименование медицинской организации)

     ______________________________________

     ______________________________________

                    (адрес)

Код ОГРН /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)

                 МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

                      от "___" ________ 20___ г.

1. Фамилия                   Имя                    Отчество

2. Дата рождения "___" ________ _____ г.

3. Пол: жен; муж

4. Организация (предприятие)

5. Цех, участок

6. Профессия (должность) ________________________________________________

7. Вредный  и опасный  производственный фактор,  вид работы по приложению

к Порядку ______________________________________________________________,

8. Медицинские противопоказания к работе по Приложению N 2  выявлены / не

выявлены/ _______________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии:

_______________________ ____________

      (Ф.И.О.)           (подпись)

     МП