Приложение N 3. Заявление лица, желающего стать наставником, об осуществлении наставничества над лицом из числа детей-сирот

Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.02.2022 N 328

Форма

Начальнику Департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области ________________________________ ________________________________ (ФИО руководителя) От _____________________________ ________________________________ (ФИО заявителя) Адрес проживания (регистрации) ________________________________ ________________________________ ________________________________ тел.:___________________________

Заявление
лица, желающего стать наставником, об осуществлении наставничества над лицом из числа детей-сирот

Я,__________________________________________________________,

дата и место рождения ______________________________________________

Гражданство _______________ паспорт серия _________ номер___________,

выдан_____________________________________________________________

_________________________________________зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________,

Прошу назначить меня наставником следующего лица из числа детей-сирот, для осуществления наставничества над ним

__________________________________________________________________

(ФИО подопечного)

__________________________________________________________________

(кратко изложить причину обращения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подтверждаю, что я не отношусь к:

1) лицам, которые были лишены родительских прав или ограничены в родительских правах;

2) лицам, которые были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей опекуна или попечителя, приемного родителя;

3) бывшим усыновителям, если усыновление отменено по их вине;

4) лицам, имеющим инфекционные заболевания в открытой форме или психические расстройства и расстройства поведения, больные наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом;

5) лицам, имеющим или имевшим судимость, подвергающимся или подвергавшимся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;

6) лицам, имеющим неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления, не относящимся к преступлениям, указанным вышеуказанном пункте

7) лицам, лишенным права заниматься педагогической деятельностью на основании вступившего в законную силу приговора суда.

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден (а).

В соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области, ____________________________________________________________

(наименование подведомственной организации департамента)

на обработку моих персональных данных в целях обеспечения наставничества над лицом из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

При необходимости даю согласие на проведение психологической диагностики.

______________ (Дата)

________________ (Подпись)

Заявление принял ______________ (Подпись)

_____________________ (Расшифровка подписи)