Приложение

Приложение
к трудовому договору
"___" ____________ 20__ г.

Индивидуальный план
наставничества над лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1. Общие сведения о лице из числа детей-сирот, в отношении которого установлено наставничество:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Сведения о жилье (на дату заполнения): _______________________________

___________________________________________________________________

(Адрес проживания, адрес регистрации)

Форма устройства, статус ____________________________________________

Место учебы (работы) ________________________________________________

Образование ________________________________________________________

Семейное положение _________________________________________________

Наличие и количество детей ___________________________________________

Где и когда воспитывался _____________________________________________

Контактные телефоны лица из числа детей-сирот __________________________

Род занятий лица из числа детей-сирот на момент заполнения анкеты (нужное подчеркнуть):

Учеба, работа, учеба и работа одновременно, незанятость учет в центре занятости населения

Название учебного заведения, профессия, которую осваивает ______________

_____________________________________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Средства содержания: заработная плата по месту постоянной работы, случайный заработок, помощь родственников, стипендия, пособие по безработице, берет деньги в долг, перепродажа жилья, имущества, попрошайничество, другое ___________________________________________

Нужда, потребности в настоящее время: одежда, пища, медицинское обслуживание, жилье, другое: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Досуг в свободное время: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Круг общения: с родственниками, с друзьями, ни с кем, другое

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Вредные привычки:

- курение: да/нет,

- употребление алкоголя: да/нет (по праздникам, редко, часто, ежедневно, раньше употреблял, сейчас нет, учет нарколога);

- употребление наркотиков: да/нет. Если "да", то какие ______________;

__________________________________________________________________;

- токсикомания: да/нет/. Если "да" то, часто, не часто, раньше, сейчас нет.

Правонарушения: отбывал наказание в местах лишения свободы, был условно осужден, выплата административного штрафа, другое ___________________________________

Социально-поддерживающие отношения с: родственниками, супругом (супругой), друзьями, коллегами, специалистами организации для детей-сирот специалистами образовательной организации и другими __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Общие сведения о лице из числа детей-сирот, в отношении которого установлено наставничество:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Место жительства, телефон __________________________________________

Проблема	Задачи	Содержание мероприятия	Сроки	Планируемый результат	Результат полученный	Ответственный специалист

Подписи: Наставник ФИО ________________________ Подпись _____________________ "____" _____________ 20____ г.

Лицо из числа детей-сирот ФИО ________________________ Подпись _____________________ "____" _____________ 20____ г.

Выводы наставника по реализации индивидуального плана наставничества:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнения к индивидуальному плану наставничества над лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Лицо из числа детей-сирот ___________________________________________

(ФИО)

Адрес, телефон лица из числа детей-сирот _____________________________

Наставник _________________________________________________________

(ФИО)

Проблема (в связи с вновь открывшимися обстоятельствами)	Задачи	Содержание мероприятия	Сроки	Планируемый результат	Результат полученный	Ответственный специалист

Подписи: Наставник ФИО ________________________ Подпись _____________________ "____" _____________ 20____ г.

Лицо из числа детей-сирот ФИО ________________________ Подпись _____________________ "____" _____________ 20____ г.

Выводы наставника по реализации индивидуального плана наставничества:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________