Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5

Форма
(утв. постановлением администрации города Хабаровска от 18 февраля 2022 г. N 542)

Муниципальный контроль в сфере благоустройства

_________________________________________________________________________

     (наименование вида контроля, включенного в Единый реестр видов

   федерального государственного контроля (надзора), регионального

    государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

Протокол осмотра N__

___________________                         "__" _______________ 20__ г.

(место составления)                              (дата составления)

                                                _________________________

                                                   (время составления)

Я (мы)___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

              лица органа муниципального контроля,

_________________________________________________________________________

уполномоченного на проведение осмотра и составление протокола осмотра)

в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248 ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", Положением о муниципальном контроле в сфере благоустройства, утвержденным решением Хабаровской городской думы от 21.12.2021 N 725, провели осмотр

_________________________________________________________________________

            (описание объекта контроля, перечень осмотренных

_________________________________________________________________________

  объектов контроля и иные идентификационные признаки осматриваемых

       объектов, имеющие значения для контрольного мероприятия)

при проведении на основании _____________________________________________

                                (вид контрольного мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

                             (реквизиты решения, задание

_________________________________________________________________________

на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом)

в отношении

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                              гражданина,

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя (контролируемого лица))

находящегося по адресу (местоположению)

_________________________________________________________________________

в присутствии понятых (при наличии)

с применением

_________________________________________________________________________

(указывается способ фиксации, наименование технического средства, номер

                 модели, вид информационного носителя)

Осмотром установлено ___________________________________________________.

Выявлено нарушение ______________________________________________________

(реквизиты нормативных правовых актов, их структурных единиц, которыми

Правил благоустройства территории городского округа "Город Хабаровск",

               установлены обязательные требования)

утвержденных решением Хабаровской городской думы от 17.10.2017 N 677

К протоколу осмотра прилагаются

_______________________ __________ ______________________________________

(указываются материалы, полученные при проведении осмотра при их наличии)

______________________ _________ ________________________________________

(должность инспектора) (подпись)     (фамилия, инициалы инспектора)

______________________ _________ ________________________________________

(должность инспектора) (подпись)     (фамилия, инициалы инспектора)

Подписи понятых (при проведении видеосъемки не требуется):

1._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства понятого)

_________________________________________________ подпись _______________

2._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства понятого)

_________________________________________________ подпись _______________