Приложение N 4. Акт выездного обследования

Приложение N 4

Форма
(утв. постановлением администрации города Хабаровска от 18 февраля 2022 г. N 542)

Муниципальный контроль в сфере благоустройства

_________________________________________________________________________

    (наименование вида контроля, включенного в Единый реестр видов

   федерального государственного контроля (надзора), регионального

    государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

___________________                         "__" _______________ 20__ г.

(место составления)                              (дата составления)

                                                _________________________

                                                   (время составления)

Акт
выездного обследования

Должностным лицом

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

     лица, уполномоченного на проведение выездного обследования)

на основании

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты задания органа муниципального контроля)

проведено выездное обследование по месту нахождения объекта(-ов) контроля

_________________________________________________________________________

(адрес нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица,

адрес нахождения (местоположения), кадастровый номер (при наличии)

                          объекта контроля)

При проведении выездного обследования проведены следующие контрольные

действия

В следующие сроки:

с "__" __________________ 20__ г. ___час. ___мин.

по "__" __________________ 20__ г. ___час. ___мин.

По результатам выездного обследования установлено

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, выявленные при проведении выездного

обследования, признаки нарушения обязательных требований, установленных

нормативными правовыми актами в сфере благоустройства, за нарушение

которых законодательством Российской Федерации предусмотрена

административная ответственность)

Прилагаемые к акту документы

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

                    (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи должностного лица, проводившего выездное

обследование)